תביעות ביטוח סיעודי

תביעת ביטוח סיעודי

חלק מהפוליסות של ביטוח סיעודי מכסות עלויות עבור פיצוי חודשי אם אינך מסוגל לבצע משימות בסיסיות, שהן:

לאכול ללא עזרה, להתרחץ לבד, לקום ולשכב מהמיטה, שליטה על הסוגרים, להתלבש, ללכת בנוסף, מישהו ייחשב כמטפל במקרים של תשישות נפשית, דמנציה, אלצהיימר וכל פגיעה מוחית המונעת זיהוי והתמצאות. במאמר זה, נבחן את בטיחותן של אחיות, את התהליך מול חברת הביטוח שלהן ומה עליהן לשקול לפני הגשת תביעה.

תביעות סיעוד בישראל

הנתונים כאן על תביעות סיעוד בישראל מדאיגים: בסוף 2018 היו כ-240,000 איש העונים להגדרה “סיעודיים”, כ-30,000 מהם מאושפזים במוסדות והשאר מטופלים בקהילה. בממוצע דוחות חברות הביטוח בסביבות 40% מכלל התביעות בביטוחים הסיעודיים פרטיים ובסביבות 30% מהתביעות בביטוחים סיעודיים קולקטיביים (ביטוח דרך קופות החולים).

מטרת הביטוח הסיעודי

ביטוח סיעודי נועד לעזור לאנשים הזקוקים לטיפול ארוך טווח – הכולל משימות יומיומיות בסיסיות כמו אכילה או התלבשות. אולי חשבתם שלהיות אחות זה רק לקשישים, אבל למעשה זה לא. זה יכול לקרות גם לאנשים צעירים יותר אם הם חולים, עברו תאונת דרכים או שבץ.

תביעת ביטוח סיעודי לגורמים מקבילים

זה לא נדיר שצריך לקחת בחשבון כמה גורמים בעת ששוקלים להגיש תביעות סיעוד.

תושבי ישראל הזקוקים לטיפול סיעודי יוכלו להגיש תביעה לקבלת קצבאות ביטוח לאומי. אלו שמצבם הכלכלי ירוד, זכאים לתבוע גם את משרד הבריאות. אם למישהו יש ביטוח נוסף לשירותי שב"ן הקיימים באותה קופת חולים כמו הביטוח הסיעודי שלו, יש לו גם עילת תביעה נגד חברת הביטוח.

אם למטופל יש ביטוח סיעודי, הוא יכול לתבוע את החברה המבטחת לפי תנאי הפוליסה. אין באמור לעיל כדי לסתור את האפשרות לנהל תביעות מקבילות מול חברת הביטוח המבטחת בביטוח סיעודי מול קופת החולים, ביטוח לאומי וחברות ביטוח פרטיות.

בעת הגשת התביעה, עליך למלא שאלון תפקודי. כמו כן, יהיה עליך לספק את כל המידע הרפואי ופרטי ההתקשרות של איש קשר רלוונטי. לפעמים בתוך קונסטלציה משפחתית, כל אחד מבני המשפחה לוקח על עצמו תפקיד אחר בהקשר של טיפות בתביעה.

חשוב לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לתביעה, לרבות תוצאות בדיקות, חוות דעת רפואיות מקצועיות וקבלות על טיפולים רפואיים ושירותי סיעוד. עורך דין ביטוח סיעודי יכול להועיל מאוד בהשגת הכספים המגיעים לך בהתאם לתנאי הביטוחים הקיימים. עורך הדין יבחן את פרטי הפוליסה כדי לראות האם וכמה בדיוק כספים מגיעים למבוטח. הוא גם ייקח בחשבון את המצב הרפואי של המבוטח כדי להבין מה מצב זה מקנה למבוטח.

ייתכן ששילמת במשך שנים עבור תשלומי ביטוח סיעודי, חודש אחר חודש, ואז ברגע האמת כשתבע את זכויותיך תידחה על ידי חברת הביטוח. הרבה אנשים שלוקחים על עצמם תפקידי סיעוד מתקשים לתבוע את קצבת הסיעוד מחברת הביטוח שלהם. אנשים לרוב לא רוכשים פוליסת סיעוד מתוך תכנון מודע להיות סיעודיים בעתיד כך קורים מקרים כגון למשל מישהי שרכשה פוליסת ביטוח סיעודי בשנת 2005 אך לא ציינה שיש לה פריצת דיסק.

חברות הביטוח לא ממהרות לחלק כספים למבוטחים.

במיוחד כאשר התובע הוא עורך דין של חברות ביטוח סיעודי, יש נטייה חזקה לשלול את התביעה כדי להימנע מבית המשפט. במקרים מסוימים, לאחר ביצוע הבדיקה למבוטח, יביע הרופא מטעם חברת הביטוח את דעתו כי המבוטח אינו סובל ממצב סיעודי. זה כמובן מקרה שדורש התערבות עו”ד המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי, ורצוי במקרה כזה לפנות לעורך דין בעל ניסיון בתחום. בראש ובראשונה יש להבין כי גם אם הבעיה שבגינה הפך אדם למטפל נובעת ממצב רפואי, קביעת מעמד המטפל היא הגדרה חוזית וניתנת אך ורק לבית המשפט לקבוע.

כמו כן, הזכאות לגמלת סיעוד אינה מיידית וקיימת תקופת המתנה בין התרחשות מקרה הסיעוד לבין הזכאות לגמלה. שימו לב כי אין מדובר בתקופת המתנה ממועד הגשת תביעת ביטוח סיעודי. ישנן פוליסות עם תקופות המתנה ארוכות במיוחד ולכן חשוב לקרוא את התנאים לפני הגשת תביעות.

מסתבר שלא רבים יודעים זאת, אך גם בני משפחה של מבוטחים שנפטרו יכולים להגיש תביעה לביטוח סיעודי ולקבל גמלת סיעוד והטבות נוספות לפי תנאי הפוליסה. במקרים מסוימים נוצר מצב שבו בני משפחה הנהנים מהפוליסה לא ידעו על קיומה אלא לאחר שהמטופל הסיעודי נפטר. כדי להיות מסוגל לקבל גמלת ביטוח סיעודי לאחר מוות, על התובע להיות בעל תיעוד רפואי והוכחה לגבי עמידה בדרישות הפוליסה.

במקרים בהם חברת הביטוח חושדת כי הצהרת הביטוח מולאה בחוסר תום לב, תישלח בקשת מידע לקופת החולים בה חבר התובע. נספח זה מצורף לכל הצהרת בריאות ומהווה ויתור של מבקש הביטוח על זכות הערעור במקרה שחברת הביטוח תבקש מידע רפואי אודותיו מכל מקור רפואי. רשות זו שניתנת לחברת הביטוח אינה מוגבלת בזמן והינה גורפת.